تبول الطفل في الفراش

السلام عليكم متابعي مداونة كل يوم معلومة جديدة اليوم سيكون موضوعنا تبول الطفل في الفراش بين الأسباب والحلول ...

يعتبر التبول في الفراش من المشاكل الشائعة في مرحلة الطفولة؛ حيث أن الأطفال لا يتعلمون التحكم في وقت التبول إلا عندما يصبحون قادرين على الشعور بامتلاء مثانتهم، و يحدث هذا عندما يصبح الطفل في السنة الرابعة من العمر.
لكن قدرتهم على السيطرة على عملية التبول الليلي تأخذ عادة وقتاً أطول من ذلك، عادة بين السنة الخامسة والسابعة من العمر.
- وتتراجع مشكلة تبليل الفراش ليلاً مع تقدم العمر، فهي تشاهد لدى 16% من الأطفال بعمر 5 سنوات، وتنخفض إلى 1ء2% من الأطفال بعمر 15 سنة.
- تبلغ نسبة التبول الليلي عند الذكور ضعف النسبة عند الإناث.
• أسباب التبول في الفراش عند الأطفال:
- غالباً لا يدل التبول الليلي على مشكلة صحية، ويزول تلقائياً دون أية معالجة. لكنه يسبب إحراجاً للأولاد والآباء. أحياناً تكون المشكلة مقلقة للآباء بسبب خوفهم من وجود مرض كامن خلفها. ومن أهم النظريات المطروحة لتفسير هذه الظاهرة:
• تأخر نضوج مثانة الطفل عن الوقت الطبيعي (مثانة الطفل تتسع لكمية أقل من البول من مثانة البالغ).
• أسباب وراثية: الآباء الذين كانوا يبللون فراشهم هم أكثر عرضة لإنجاب أبناء يبللون فراشهم أيضاً!!
• المستويات القليلة من الفازوبريسين (الهرمون المضاد للإدرار).
• النوم العميق الذي يمنع الطفل من التحسس بامتلاء المثانة (وهذه النظرية مازالت موضع جدل).
• المشاكل الجسدية أو العاطفية نادراً ما تسبب التبول الليلي.
• بعض الأمراض: معظم الأطفال الذين يبللون فراشهم لا يعانون من أيّة مشاكل طبية كامنة. وأهم المشاكل التي قد تؤدي إلى تبول ليلي: الداء السكري، وإنتان المجاري البولية، والسلس البرازي، والديدان الدبوسية، والقصور الكلوي... ومعظم هذه الحالات يمكن أن تُشخص بسهولة.

• الإمساك: مشكلة شائعة عند الأطفال، ويمكن أن يكون سبباً للتبول الليلي. وكل أم تلاحظ قلة عدد مرات التبرز عند طفلها يجب أن تطلب العون الطبي.
التشخيص:
- قد يكون من الصعب معرفة متى يعد سلس البول مشكلة، فالعمر الذي يمكن فيه التحكم الكامل بالمثانة وإفراغها يختلف من طفل لآخر.....فمثلاً عند وجود قصة لدى أحد الإخوة أو الأبوين للتبول الليلي في مرحلة الطفولة قد لا يشعر الأهل بالقلق من تكرر هذه القصة عند أحد أطفالهم بعمر 6 سنوات...بينما نجد عائلة أخرى تراجع الطبيب بمشكلة طفل ذي 4 سنوات من العمر يتبول ليلاً في فراشه، بينما شقيقه الأكبر تمكن من ضبط عملية التبول منذ سن الثالثة..
- يعد سلس البول مشكلة عند معظم الأطفال حين يتعارض مع قدرتهم في التواصل مع أقرانهم، ويبقى من المهم بالنسبة للوالدين الاطمئنان بأن سلس البول الذي يعاني منه طفلهم ليس بسبب مشكلة طبية.
• القصة السريرية:
- يجب التركيز على النقاط التالية:
هل يعاني الطفل من صعوبة في ضبط التبول نهاراً؟ هل توجد قصة عائلية للتبول الليلي في الفراش؟ عدد مرات التبول في الفراش، أثر الظاهرة على كل من الطفل والعائلة، وماهي العلاجات التي تم تجريبهاءإن وجدت؟
- ومن المفيد مراقبة الطفل لتقدير كمية السوائل التي يشربها، وحجم البول الذي يطرحه في 24 ساعة. حيث يتم تسجيل وقت تناول الشراب وكميته، وكذلك عدد مرات الذهاب إلى التبول وقياس حجم البول المطروح إن أمكن.
• تحليل البول وريناليسيس:
- أحد الإجراأت المسحية للكشف عن وجود مرض مسبب للتبول في الفراش، ويمكن أن يجرى التحليل في عيادة الطبيب العام الفاحص فوراً.
- لا داعي لإجراء استقصاأت أخرى أو إحالة الطفل إلى الطبيب المختص إلا في حالات قليلة، كاضطرابات وظيفة المثانة حتى في وقت النهار، والموجودات غير الطبيعية في تحليل البول أو الفحص الحكمي.
الخيارات العلاجية:
- وتشمل: المعالجة التحفيزية موتيڢاتيونال تهيراپي، وتدريب التحكم في المثانة، وتنظيم تناول السوائل، والمعالجة السلوكية (باستخدام المنبهات)، ونادراً الأدوية.
- ومن المهم قبل البدء بالمعالجة أن نأخذ بعين الاعتبار جاهزية الطفل وقدرته على مساعدتنا في العلاج، فإذا لم يكن طفلك ناضجاً كفاية ليحمل قدراً من عبء تطبيق العلاج فمن غير المجدي إجباره على ذلك.
- يأخذ العلاج غالباً فترة طويلة ليتوج بالنجاح، وقد يكون متأرجحاً طيلة فترة المعالجة بين نجاح وفشل، ويجب أن تتضمن المعالجة متابعة حثيثة من قبل الأهل مع الطبيب المعالج (كل أربعة أشهر تقريباً). كما يجب أن يدرك الأهل أن التبول الليلي أمر لا إرادي حتماً، فلا ينبغي أن يعاقب الطفل إذا بلل نفسه وكذلك أن يضرب أو يعنف بالكلام لأن ذلك سيزيد الوضع سوأً وستتأخر مقدرة الطفل على التحكم بإفراغ المثانة (على البقاء جافاً).
• متى نطلب مساعدة المختص؟
• إذا كان الطفل يشعر بالحاجة إلى التبول بشكل متكرر أو على وجه السرعة.
• العطش الشديد أثناء النهار.
• حرقة عند التبول.
• تورم القدمين والكاحلين.
• عودة ظاهرة تبليل الفراش بعد عدة شهور من المعالجة الناجحة.
ء هذه العلامات قد تشير إلى مرض أكثر خطورة، ويجب مراجعة الطبيب فور ظهورها لتحري السبب قبل معالجة التبول الليلي.
ء أما إذا كانت مشكلة الطفل فقط هي تبليل الفراش ليلاً دون أي من المشاكل السابقة، فالحالة ليست إسعافية ويمكن استشارة الطبيب في أي وقت. ويمكن تجريب المعالجة السلوكية أولاً.
ء المعالجة التحفيزية وتنظيم تناول السوائل هي الخيارات الأفضل عند صغار الأطفال، أما المنبهات والأدوية فغالباً لا توصف للطفل قبل سن السابعة.
أهم الوسائل العلاجية:
ء الخط الأول للعلاج عبارة عن إرشادات سلوكية وتربوية، ومن أمثلتها:
• نبّه الطفل في كل ليلة لمغادرة السرير واستخدام المرحاض عندما يحتاج للتبول.
• نبّه الطفل أيضاً لتفريغ مثانته قبل النوم مباشرة.
• مساعدة الطفل على تحديد مكان المرحاض بسهولة عن طريق استخدام أضواء ليلية في الحمام والرواق المؤدي إليه.
• قد نحتاج إلى وضع (مقعد مبولة نقّال) في غرفة الطفل إذا كان الحمام بعيداً عن تلك الغرفة.
• التوقف عن استخدام الحفاضات في منزله لأنها قد تمنع الطفل من رغبة مغادرة السرير، وخاصة عند الطفل فوق 8 سنوات، ويمكن أن نستخدمها في حالات خاصة فقط كالزيارات الليلية الطويلة مع العائلة أو الأصدقاء.
• حماية فراش الطفل بشرشف (ملاءة) غير نفوذ للماء لتجنب رائحة البول الكريهة.
• بعد حوادث تبليل الفراش أثناء الليل، نشجع الطفل على الذهاب إلى الحمام حتى قبل تغيير بيجامته الجافة !
• يمكنك وضع منشفة جافة على الجزء الرطب من السرير، أو جعل السرير مؤلفاً من عدة طبقات متناوبة (شرشف ملائم مزود بوسادة غير نفوذة للماء) تسمح بإزالة الجزء المبلل بسرعة وسهولة وتجنب الحاجة لإعادة تنظيف وتحضير السرير من جديد.
• ترك بيجامة ومناشف جافة في مكان يستطيع أن يصل إليه الطفل بسهولة.
• نطلب من الطفل أن يساعد في تنظيف الفراش صباحاً، بما في ذلك إزالة شراشف السرير وغسلها.
• التأكد أيضاً من استحمام الطفل يومياً لتجنب رائحة البول الكريهة على الجلد.
• لا يجوز السخرية من الطفل الذي يبلل فراشه لأن الأمر خارج عن إرادته!
الخط الثانيء العلاج التحفيزي Mوتيڢاتيونال تهيراپي:
العلاج التحفيزي وسيلة جيدة كمحاولة أولى عند لأطفال الأصغر سناً.
ء يتضمن الحفاظ على تسجيل تطور الحالة بمنح مكافآت أكبر بقدر ما يحافظ الطفل على فترات أطول من جفاف سريره وعدم تبليله.
ء يجب أن تتفق والطفل على المكافأة بشكل مسبق، ويمكن وضع ملصق وبشكل متتالي على التقويم لكل ليلة جافة ! ويحصل الطفل على جائزته ككتاب مفضل مثلاً عند إنجازه لسبع ليال جافة متتالية !
ثالثاًء تنظيم تناول السوائل Fلويد ماناعيمينت:
ء تتضمن تحديد كمية السوائل التي يتناولها الطفل يومياً، وتنظيم أوقات تناولها على مدار ساعات اليوم الـ24، وتصريفها بشكل صحيح خلال أوقات الاستيقاظ تجنباً لامتلاء المثانة الزائد أثناء الليل..
ء حيث ينصح بتقديم 40 % من السوائل في الصباح، و 40 ٪ في فترة ما بعد الظهر، و 20 % فقط في المساء. وينبغي أن تكون السوائل المسائية خالية من الكافيين.
رابعاًء الاستيقاظ الذاتي صيلفأواكينينع:
ء تهدف علاجات الاستيقاظ الذاتي إلى تعليم الطفل كيفية تعرفه لامتلاء مثانته أثناء النهار، على أمل أن يـستطيع التعرف على هذا الشعور خلال الليل.
ء نلجأ إلى هذه الوسيلة عند الأطفال ذوي الأعمار فوق 6 سنوات.
ء وينبغي على الطفل ممارسة روتين الاستيقاظ الذاتي قبل النوم في كل ليلة (يستلقي على السرير، يتظاهر أن الوقت هو منتصف الليل، ويشعر أن المثانة ممتلئة)!
ء اطلب من الطفل أن يتخيل بأن مثانته تقول: "استيقظوا قبل فوات الأوآآان!"، ليذهب الطفل بعد ذلك للحمام.
ء ويجب على الطفل أن يحاول ممارسة تقنيات الاستيقاظ الذاتي أثناء النهار أيضاً.
ء فعندما يـشعر أنه بحاجة للذهاب إلى الحمام أثناء النهار وبشكل ملحّ، يجب أن يُطلب منه أن يذهب إلى السرير والتظاهر بأنه نائم، ونخبره بأن يبقى مستلقياً فيه وبهدوء، في حين أن تفكيره مشغول بأن مثانته ممتلئة وأنه بحاجة إلى الاستيقاظ من نومه، وبعد فترة قصيرة يجب أن ينهض ويذهب للإفراغ في الحمام.
ء إذا لم تأت عملية الاستيقاظ الذاتي بالنتيجة المطلوبة، نوقظ الطفل مرة واحدة على الأقل خلال الليل وذلك باستخدام أقل قدر ممكن من محرضات الاستيقاظ الممكنة مثل: إشغال الضوء بشكل تدريجي، قول اسم الطفل، لمس كتفه أو وجهه، هزّه بلطف، استخدام المنبه. وينبغي هنا أن يذهب الطفل إلى الحمام وحده دون مساعدة.
خامساًءتدريب المثانة Bلاددير تراينينع:
ء وهو مفيد للأطفال ذوي سعة المثانة الصغيرة (أي أن المثانة تحمل كمية من البول أقل من الطبيعي مقارنة بعمره)، وهي سبب شائع لتبليل الفراش..
ء الهدف من تدريب المثانة هو زيادة ـببطءـ كمية البول التي تحمله مثانة الطفل بما يوافق المجال الطبيعي لعمره. ويوصى بتدريب المثانة قبل اللجوء إلى المنبهات أو الأدوية.
ء تستطيع قياس السعة الحالية لمثانة طفلك بقياس كمية بوله الذي يطرحه في الأوقات المختلفة نهاراً و مساءً. كما يمكنك حساب سعة المثانة الطبيعية عنده بالنسبة لعمره بإضافة 2 إلى عمره بالسنوات (حتى سن 10).
مثال: الطفل بعمر6 سنوات ينبغي أن تكون سعة المثانة الطبيعية عنده حوالي 8 أونصة أو 240 مل (1 أونصة = 30 مل).
ء عند استخدام تدريب المثانة لطفل مثانته صغيرة، نطلب منه أن يحبس بوله لفترات طويلة وعلى نحو متزايد خلال النهار. فعلى سبيل المثال: قد يبدأ الطفل بالذهاب إلى الحمام كل 30 دقيقة، فنزيد هذا الوقت حوالي 15 دقيقة كل بضعة أسابيع. والهدف هو إحراز التقدم في الوصول إلى تبول كل ساعتين أو ثلاث ساعات وبالتالي الحصول على الحجم الطبيعي المتوقع من البول بالنسبة لعمر الطفل.
نقيس ونسجل كمية البول العابرة في أوقات معينة خلال النهار والليل مرة واحدة أسبوعياً لمتابعة الحالة والنجاح في العلاج.
سادساًألمنبهات إلارمس:
ء وهي أكثر الطرق فعاليةً للسيطرة على تبليل الفراش، لكنها بشكل عام تستخدم مع الأطفال الأكبر من 7 سنوات. وهي لاتستخدم كخط العلاج الأول لأنها مكلفة نوعاً ما وتتطلب اهتماماً كبيراً من قبل الطفل والوالدين. ويمكن أن نقول أن استخدام هذه الطريقة في العلاج يكون بعد 3ء6 أشهر من أساليب العلاج السلوكية الأخرى وقبل استخدام الأدوية.
ء تعمل المنبهات من خلال حساس يستشعر أول قطرة بول على الملابس الداخلية للطفل. عندها يتفعل الحساس، فيرسل إشارة إلى جهاز المنبه، والذي يوقظ الطفل من خلال صوت أو ضوء أو رجّاج...
إذاً المنبه يساعد على تدريب الطفل على الاستيقاظ أو التوقف عن التبويل قبل أن ينطفئ. انظر الشكل المرافق..
ء يجب أن يكون الطفل مسؤولاً عن منبهه، وأن يقوم باختباره كل ليلة قبل أن ينام آخذاً بحسبانه كلاً من الصوت والرجاج. وعليه أن يتعلم مايفعل بعد استيقاظه على التنبيه:
• يوقف المنبه.
• ينهض من السرير.
• يكمل التبويل في الحمام.
• يعود إلى سريره ويغير الشرشف و الملاءة (بمساعدة والديه عند الضرورة).
• يمسح الحساس أو يستبدله.
• يعيد تشغيل المنبه وينام.
- من المهم أن يسجل الطفل على دفتر كلاً من الليالي التي بلل بها فراشه والتي لم يبلل فيها مع التاريخ، ويجب أن يحظى بالدعم المعنوي عن كل ليلة لم يبلل بها فراشه وفي كل مرة قام فيها بالتعليمات السابقة.
- بعض الأطفال لايستيقظون على التنبيه عند بداية العلاج ويجب أن يتم ايقاظهم مباشرة بعد التنبيه، وسيعتادون تدريجياً على الاستيقاظ بنفسهم.
- يستخدم المنبه كل يوم حتى يحقق الطفل 3ء 4 أسابيع متتالية من الليالي الناجحة (بدون تبليل الفراش). و يستغرق ذلك عادةً 3ء 4 أشهر (من 5 أسابيع إلى 6 أشهر). ويتم العودة لبداية العلاج عند حصول نكس (الطفل بلل فراشه بعد مضي فترة النجاح السابقة).
• الإفراط في التعلم (Oڢيرليارنينع):
- يمكن أن يساعد على نجاح المعالجة طويلة الأمد بمنبهات السلس البولي. ويتم من خلال استخدام المنبه حتى ينجح الطفل بأربعة أسابيع ومن ثم يسمح للطفل بشرب 6 أونصات ماء (3\4 الكأس) قبل ساعة من النوم. ثم يرتدي الطفل المنبه وينام وهنا تُمتَحَن قدرة الطفل على الاستيقاظ قبل تبليل فراشه (حيث أمنا امتلاء مثانته قبل النوم) وهذه هي فكرة الإفراط في التعلم (امتحان المهارات المكتسبة).
• الساعات المنبهة:
يمكن استخدام ساعة تنبيه عادية لعلاج تبليل الفراش. حيث يتم تعييرها لإيقاظ الطفل كل ساعتين إلى ثلاث ساعات. ويمكن تعديل أوقات الإيقاظ من خلال تخمين الساعات التي يكون فيها تبليل الفراش أكثر احتمالاً وتعيير المنبه قبل هذا الوقت.
سابعاًألعلاج الدوائي
لا نلجأ إلى العلاج الدوائي إلا بعد فشل المعالجات السلوكية والتربوية لمدة 3ء6 أشهر؛ لأن الأدوية قد تكون مكلفة كما أن لها تأثيرات جانبية غير مرغوبة، كما أن احتمال النكس أكبر في المعالجة الدوائية منه في المعالجة السلوكية.
يعتمد العلاج الدوائي على مجموعتين من الأدوية:
1) الديسموبريسين: ضيسموپريسسين (ضضإVP)
- يعطى على شكل حبوب فموية قبل النوم، و يؤدي إلى إنقاص إنتاج البول خلال الساعات التالية لتناوله. يفضل استخدامه لفترات قصيرة.
- لا يؤدي الديبسموبريسين إلى تأثيرات جانبية خطيرة إلا في حالات نادرة، كتناول الطفل كمية كبيرة من السوائل قبل النوم. لذلك يجب ألا يتناول الأطفال أكثر من 240 ميلي ليتراً من السوائل بعدالساعة الخامسة مساء. كما يمنع الأطفال عن تناول أية سوائل قبل إعطاء الديسموبريسين بساعة واحدة ولمدة ثمانية ساعات بعد إعطائه.
- تكون نسبة النكس عالية وتصل إلى 60ء70% من الأطفال بعد إيقاف الدواء.
2) مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات: طريچيچليچ انتيديپريسسانتس (طCإس)
- أهمها: الإيميبرامين يميپراميني، والأميتريبتلين اميتريپتيليني، والديسيمبيرامين.ديسيپراميني طبعاً هي أدوية لعلاج الاكتئاب المرضي بالأساس. لكن يمكن استعمالها بجرعات أصغر للأطفال الذين يعانون من التبول الليلي في الفراش.
- تأثيراتها الجانبية نادرة، لكن يجب إبقاؤها بعيداً عن متناول الأطفال لأن الجرعات العالية قد تسبب مضاعفات قلبية خطيرة.
- أيضاً نسبة النكس عالية بعد إيقاف الدواء وتبلغ نحو 75%.
ثامناًألمعالجات المتممة، والمعالجات البديلة:
كالمعالجة بالإبر الصينية اچوپونچتوري، المناورات اليدوية وتدليك العمود الفقري چهيروپراچتيچ مانيوڢيرس، والتنويم المغناطيسي هيپنوسيس. لكن لا توجد أدلة علمية دقيقة حول مدى فعالية هذه المعالجات. وعموماً لم يعد استخدام الوسائل العلاجية البديلة مستسحناً في الوقت الحالي.